各县、市、区人民政府，荆州经开区，纪南文旅区，荆州高新区，市政府各部门：

《荆州市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

2025年11月27日

荆州市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条  为保障全市城乡居民基本医疗需求，建立健全统一

的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和国家、省关于深化医疗保障制度改革的有关精神，结合荆州市实际，制定本办法。

第二条  本市统筹区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法。

第三条  城乡居民医保遵循以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）统筹城乡、普惠共济、公平享有；

（三）政府、社会、个人分担，权利与义务对等；

（四）以收定支、收支平衡、略有结余；

（五）待遇保障水平与经济社会发展水平相适应。

第四条  城乡居民医保实行基金统收统支的市级统筹制度，全市统一政策体系、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理和信息系统。

第五条  城乡居民医保坚持政府主导，各部门相互配合，实行目标管理。

市人民政府负责全市城乡居民医保发展规划、政策制定并组织实施；各县市区人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、基金筹集、政策落实、经办服务和运行保障等工作。医保、财政、税务、公安、卫健、教育、民政、农业农村、残联等部门根据各自职责，配合做好城乡居民医保制度建设相关工作。

第二章 基金筹集

第六条  城乡居民医保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式。主要来源包括：

（一）各级财政补助资金；

（二）参保城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（三）社会捐助资金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他收入。

第七条  城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准按照国家、省公布的标准执行。各级财政补助资金由财政部门根据政策规定的补助标准和辖区内参保人数安排，纳入同级财政年度预算，并及时足额上解到市财政社保基金专户。

第三章 参保缴费及待遇享受

第八条  荆州市未参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或者未按照规定享有国家其他医疗保障的人员依法参加城乡居民医保，不受户籍限制。

第九条  城乡居民原则上以家庭为单位参保，在医疗保障经办机构、街道（乡镇）或社区（村）便民服务中心以及线上渠道办理城乡居民医保参保登记。

第十条  依法参加职工医保的人员，不能重复参加城乡居民医保，不重复享受待遇。

第十一条  城乡居民医保实行年缴费制，参保人员通过税务部门提供的缴费渠道缴费，在一个保险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。

第十二条  符合资助参保条件的医疗救助对象参加城乡居民医保的，由政府对个人缴纳的费用分类给予资助；丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭中的特困家庭夫妻及其伤残子女参加城乡居民医保个人缴纳部分由政府给予全额资助，个人不缴费；其他特殊人员按国家、省相关政策执行。同时符合多种资助政策条件的对象，按照就高不就低的原则予以资助，不予重复资助。

第十三条  城乡居民应在集中缴费期内进行参保缴费，每年9月1日至12月31日为下年度集中缴费期。

第十四条  完善激励约束措施，落实国家、省关于健全基本医疗保险参保长效机制相关文件规定，促进城乡居民医保参保人员连续参保。

第十五条  自2025年度起，除新生儿等特殊群体外，对未在集中缴费期内参保缴费或上一年度未参保缴费的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和为6个月。修复缴费执行补缴经办时的个人缴费标准。待遇等待期从缴费当日起，至等待时间最后一日止，一个月按照30日计算。

第十六条  新生儿父母任意一方参加本市基本医疗保险并按规定缴费的或新生儿本人在本市落户的，新生儿出生12个月以内可在其父母任意一方参保地或本人落户地办理参保登记，免缴出生当年参保费用，从出生之日起享受出生当年医疗保险待遇，办理参保登记时跨年度的，应同时完成新年度缴费，出生之日至完成缴费前医保待遇可追溯享受。新生儿未在集中缴费期完成出生次年缴费的，补缴后从缴费之日起享受医疗保险待遇。

第十七条  本市大中专学校学生原则上应以学校为单位组织在集中缴费期结束前缴纳次年医保费；新入学学生当年未参加基本医疗保险的，缴纳次年城乡居民基本医疗保险费后，医保待遇享受期为自入学之日起至次年12月31日。

第十八条  居民医保参保登记、保费征缴、关系转移接续、待遇享受、待遇等待期、退费等其他政策，按《湖北省城乡居民基本医疗保险参保管理经办规程》（鄂医保办〔2025〕36号）、《湖北省基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（鄂医保办〔2025〕30号）及相关规定执行。

第四章 医疗保险待遇

第十九条  城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇，上述待遇合并计入年度统筹基金最高支付限额，年度最高支付限额为12万元。

第二十条  参保人员年度内依法就业参加职工医保的，城乡居民医保统筹基金已支付费用纳入职工医保年度统筹基金支付最高限额范围内。

第二十一条  门诊待遇。

（一）普通门诊统筹待遇。

城乡居民医保参保人员在市内一级及以下医疗机构或市外定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，医保基金报销比例为55％，每天报销限额为：乡镇卫生院（城市社区卫生服务中心）15元、村卫生室（城市社区卫生服务站）10元（不含一般诊疗费）。个人年度累计限额350元（含一般诊疗费）。

经卫生健康部门规范化管理或经二级及以上协议定点医疗机构规范诊断，但未达到我市现行门诊慢性病鉴定标准且需采取药物治疗的高血压、糖尿病患者，在普通门诊统筹待遇基础上分别增加年度限额50元和100元。

参保人员生育门诊医疗费纳入普通门诊统筹基金保障范围，不设定点医疗机构等级限制和日限额，具体项目包括：产前检查、流产（含引产）、先兆性流产（保胎）、分娩或流产引起的合并症和并发症。

实行药品零差率销售的基层医疗机构发生的一般诊疗费纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，项目范围、标准按照国家和省、市相关政策规定执行。

（二）门诊慢特病待遇。门诊慢特病病种范围、认定标准、保障范围按全省统一规定执行，待遇标准和管理办法由市医疗保障局负责制定。

第二十二条  住院待遇。

（一）起付标准。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担，荆州市内一级及以下、二级、三级医疗机构起付标准分别为200元、600元、1200元；精神病参保患者在精神病专科医院住院不设起付线；恶性肿瘤参保患者因放化疗、靶向治疗的每个年度支付一次住院起付线。

（二）报销标准。甲类基本医疗费用统筹基金报销比例：一级及以下、二级、三级医疗机构分别为90％、80％、65％。乙类基本医疗费用（含医用材料）个人先行自付10％后，再按甲类基本医疗费用报销比例报销。

（三）参保人员生育住院医疗费按住院待遇标准执行，具体项目包括：流产（引产）、先兆性流产（保胎）、分娩、分娩或流产引起的合并症和并发症。

（四）参保人员确需急诊、抢救的，可在非协议医疗机构就医。因危、急、重症等情况在门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用或参照住院医疗费报销，因抢救必须使用医保目录外药品的，参照乙类项目待遇标准报销。

（五）紧密型医共体内高等级医疗机构直接转往低等级医疗机构的，取消住院起付线，低等级医疗机构直接转往高等级医疗机构的，支付起付线差额。

（六）市内各级医疗机构按与医疗保障部门（以下简称医保部门）签订医疗服务协议时确定的医疗机构等级收费标准收费，参保人员住院享受相应等级的报销政策。

第二十三条  异地就医待遇。参保人员异地就医执行我市城乡居民医保待遇的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。其中，参保人员异地就医即时结算的医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定；参保人员异地就医因特殊原因未即时结算，申请手工（零星）报销的，执行我市规定的支付范围及有关规定。

（一）备案或转诊手续。异地长期居住类人员（异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员，以下同）、异地急诊抢救人员应按规定办理异地就医备案。因市内定点医疗机构诊疗技术、设备等条件限制需转诊到市外定点医疗机构住院的，应通过二级及以上医疗机构办理。

（二）门诊待遇。异地长期居住类人员、临时外出人员在异地发生普通门诊统筹、门诊慢特病等门诊待遇，与我市就医待遇一致。

（三）住院待遇。

按规定办理异地就医备案的异地长期居住类人员、参保人员异地生育住院的，起付线和报销比例按我市同等级医疗机构待遇标准执行。

按规定办理备案手续的异地转诊住院人员和异地急诊抢救人员，起付线按我市三级医疗机构起付线标准执行，个人先自付10％后，再按我市同等级医疗机构待遇标准报销。

未按规定办理异地长期居住就医备案、非急诊且未办理市外就医备案等临时外出人员，起付线按我市三级医疗机构起付线标准执行，个人先自付20％后，再按我市同等级医疗机构待遇标准报销。

第二十四条  参保人员使用国家医保谈判药品（含“单独支付”药品）的，按照省、市相关规定执行。

第二十五条  参保人员无第三方责任的意外伤害发生的医疗费用，参照疾病有关规定，由城乡居民医保基金支付；存在第三方责任的，由第三方责任承担的医疗费用不列入医保基金支付范围；超过第三人责任由参保人员承担的医疗费用，由医保基金按规定支付；公安等有关部门已按第三人责任大小确定了具体承担比例的，按照确定具体比例由医保基金支付；对未确定具体比例，而是依法裁定参保人本人负完全责任、主要责任、同等责任、次要责任等责任类型的，分别按100％、70％、50％、30％的比例，由医保基金按政策支付。第三人不支付或者无法确定第三人的，按《中华人民共和国社会保险法》及相关规定执行。

第二十六条  参保人员凭医疗保障凭证（医保码或社保卡）在定点医药机构就医购药，只需支付由个人负担的医疗费用。因特殊原因未在定点医药机构直接结算的，凭就诊凭据到医疗保障经办机构通过手工（零星）报销，报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

第二十七条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）健康体检、体育健身、养生保健、美容等；

（六）在非定点医药机构就医的医疗费用（危、急、重症等情况下在非定点医疗机构急诊、抢救除外）；

（七）非医保目录内的费用（危、急、重症等情况下急诊、抢救药品除外）；

（八）其他按照国家、省规定不予支付的项目。

第五章 医保服务管理

第二十八条  医保部门按照医疗保障定点管理相关规定，做好医保定点医药机构资源规划，建立健全谈判协商、考核评估及绩效评价机制，会同相关部门做好定点医药机构的服务和管理。

第二十九条  定点医药机构实行协议管理，市、县（区）医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）按年度签订服务协议，并及时向社会公布。

第三十条  定点医药机构应当建立医保基金使用管理制度，确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围。

第三十一条  参保人员就医、购药时应主动出示本人医疗保障凭证并接受查验；因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的相关身份证明材料。

第三十二条  参保地医保经办机构按照规定做好参保人员异地就医登记备案服务工作，引导参保人员合理有序就医。就医地医保经办机构要将异地就医人员纳入本地统一管理，将异地就医费用纳入就医地监控范围。

第三十三条  完善医保基金总额预算办法，实行基本医疗保险基金总额预算管理下，按病种付费为主，按人头、按床日付费等多元化复合医保支付方式，定点医药机构结算管理办法由市医疗保障局负责制定。

第六章 基金管理

第三十四条  城乡居民医保基金统收统支管理按照荆州市基本医疗保险市级统筹相关规定执行。

第三十五条  城乡居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。医保、财政部门应加强对基金的支出和管理，任何单位和个人不得擅自增加支出项目、提高支付标准。

第三十六条  城乡居民医保基金执行国家规定的财务会计制度。医保部门应建立完善医保基金预决算、财务会计和内部审计制度，做好医保基金筹集、管理和支付工作。加强基金预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。

第七章 附则

第三十七条  建立城乡居民大病保险制度，保障参保人员基本医疗保险之外个人负担的符合规定的医疗费用，具体政策按照国家、省相关规定，由市医疗保障局会同相关部门制订，报市人民政府批准后实施。

第三十八条  根据本市经济发展、基金收支状况，市医疗保障局可会同财政、税务等部门对城乡居民医保政策提出调整修改意见，经市人民政府批准后实施。

第三十九条  本办法有效期5年，自2026年1月1日起实施，《荆州市人民政府办公室关于印发荆州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（荆政办发〔2020〕24号）同时废止。本办法施行期内，国家、省对城乡居民基本医疗保险有新规定的，从其规定。

第四十条  本办法由荆州市医疗保障局负责具体解释。

附件：城乡居民医保制度建设部门职责

附件

城乡居民医保制度建设部门职责

医保部门负责本区域内城乡居民医保管理和基金监管工作，健全完善内控制度，会同财政部门建立城乡居民医保基金预警机制和公共财政对医保基金的补偿机制；医保经办机构负责承担城乡居民医保参保登记、待遇审核、个人权益记录、定点医药机构基金拨付和医保服务协议管理等工作。

财政部门负责城乡居民医保基金的归集，完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助资金，会同相关部门做好医保基金监管工作。市级财政部门负责落实中央和省转移支付、本级财政配套资金，各县（市、区）财政部门负责本级财政配套资金、政府资助收入及时上解。

税务部门负责承担城乡居民医保个人缴费的征收工作。

公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息；依法打击涉及医疗保障领域的诈骗犯罪。

教育部门负责督促各类学校（含幼儿园）配合做好学生（含幼儿）参保登记缴费工作，在荆高校负责组织做好大学生参保登记和缴费工作。

卫生健康部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查；负责严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份认定，定期向同级医保部门提供相关人员的基础数据信息。

民政部门负责城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等困难对象身份认定，定期向同级医保部门、农业农村部门提供相关人员的基础数据信息。

农业农村部门负责返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）、脱贫人员的身份认定，定期向同级医保部门、民政部门提供相关人员的基础数据信息。

残联负责丧失劳动能力残疾人的身份认定，定期向同级医保部门提供相关人员的基础数据信息。

审计部门负责医保基金审计工作。

市场监管、金融监管等部门根据各自职责，配合做好城乡居民医保制度建设相关工作。